摘要: 目的　通过对 29 例住院患者跌倒事件进行回顾性分析，找出其发生的根本原因以进一步探讨跌倒高危风险患者安全隐患规避对策。 方法　运用特性要因图进行住院患者跌倒事件根因分析，并发现与患者年龄、疾病、药物使用、时间、地点、活动目的、责任护士安全防范意识、 医院职能管理等多种因素有关，且这些因素相互影响并共同作用。结果　根据 29 例住院患者跌倒事件根因分析结果，实施跌倒高危风险安全 隐患规避管理，即（1）跌倒 / 坠床防范管理制度、流程、预案知晓率和执行力可持续追踪（2）医院护理安全（不良）事件网络报告及监管体 系的持续改进（3）全面、全程、动态、连续的跌倒高危风险评估及防范措施干预（4）高危风险干预措施细节落实到位（5）以健康宣教指导 效果的可持续追踪而针对性提高患者及陪护人员跌倒防范能力（6）全面实施 APN 排班模式以弹性调配护理人力资源（7）加强与后勤保障部 门之间的有效沟通并持续改善病区环境及相关设施查检和维护（8）多团队合作并共同参与患者安全防护等措施，可防患于未然并促使专项管 理常态化。结论　跌倒高危风险规避管理细节整改落实，可从源头将住院患者跌倒事件的发生率及危害降至最低。